病院前の脳卒中通知と大血管閉塞に対する血管内治療：後ろ向きコホート研究

Scientific Reports volume 12、記事番号: 10107 (2022) この記事を引用

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3 オルトメトリック

メトリクスの詳細

大血管閉塞（LVO）に対する血管内治療（EVT）の結果に対する救急医療サービス（EMS）による病院前通知の影響は依然として不明である。そこで我々は、病院前の通知とEVT後の臨床転帰との関連性を調査した。 2016年から2020年までのこの単一施設の後ろ向き研究で、EVTを受けたすべてのLVO患者を特定しました。 EMS による病院前脳卒中通知システムの使用状況に基づいて、患者をホットラインと非ホットラインの 2 つのグループに分類しました。主要アウトカムは90日時点で良好な神経学的アウトカムであった。他の時間のメトリクスも評価されました。 LVO 患者 312 人全員のうち、良好な神経学的転帰の割合は、ホットライン群では 94/218 (43.1%)、非ホットライングループでは 8/34 (23.5%) でした (調整後オッズ比 2.86、95% 信頼区間 1.12 ～ 7.33）。病院到着から組織プラスミノーゲン活性化因子および鼠径部穿刺までの時間は、ホットライン群の方が短かった（30（24～38）分 vs 48（37～65）分、p < 0.001; 40（32～54）分 vs 76（それぞれ50〜97）分、p < 0.001）。結論として、病院前通知は、EVT で治療を受けた LVO 患者において、病院到着から介入までの時間の短縮と臨床転帰の改善に関連していました。

大血管閉塞（LVO）を伴う脳卒中患者に対する血管内治療（EVT）と組織プラスミノーゲン活性化因子（t-PA）の時代において、発症から治療までの時間はこれまで以上に重要になっています。これらの介入は基本的に時間に左右されます 1、2、3、4 ため、すべての医療提供者はこの要素に細心の注意を払う必要があります。脳卒中の一連の治療は病院前の環境から始まる5ため、所要時間を短縮するために、最近では救急医療サービス (EMS) の役割が増大しています。 EMS 提供者は、現場で脳卒中の可能性を適切に疑い、EVT 対応施設などの適切な病院に患者をできるだけ早く搬送する必要があります。さらに、EMS による病院前通知は、病院到着から治療までの時間を短縮すると考えられているため、米国心臓協会のガイドラインで推奨されています6。したがって、病院前から病院内までのシームレスな治療が、LVO を伴う脳卒中患者の臨床転帰を改善する鍵となります。

すでにいくつかの研究で、EMS による受け入れ病院への病院前通知が、病院到着から t-PA 治療までの時間の短縮と、t-PA の投与率の向上の両方において有用であることが報告されています 7,8,9。 EMS による事前通知により、医療スタッフがコンピュータ断層撮影などの画像装置を準備したり、患者の到着前に病院の脳卒中チームを活動させたりできるため、これらの目標は達成可能であると考えられています10。これらの最近の研究では、患者の臨床転帰に対する病院前通知の効果を評価しようとしましたが、実際にその点を証明することには成功しませんでした。さらに、t-PA単独ではなくEVTで治療されるLVOの脳卒中患者に関する証拠はほとんどない。さらに、EMS に脳卒中の疑いがない LVO 患者の特徴は、病院前の脳卒中管理を改善するのに役立つはずですが、これらの患者の臨床的特徴、頻度、転帰に関するデータは不十分です。

本研究は、EMS による病院前通知と LVO 患者の臨床転帰および時間指標との関連性を調査し、さらに脳卒中の疑いなく搬送された LVO 患者の特徴を記述することを目的とした。

私たちは、2016年5月から2020年3月まで神戸市の神戸市立医療センター総合病院で単一施設の後ろ向き研究を実施しました。神戸市立医療センター総合病院は、ベッド数768床を有する三次紹介病院です。救急部門には年間平均 35,000 人の患者が来院し、10,000 件の救急車が到着します。この都市は 557 平方キロメートルの比較的小さな面積に 150 万人の人口が住んでおり、EMS はあらゆる患者を 1 時間以内に病院に直接搬送することができ、例えば点滴と船の戦略を使用した脳卒中センター間の病院間搬送が可能です。、珍しいです。

この研究は、人間を対象とした医学研究に関するヘルシンキ宣言のガイドラインに準拠しました。神戸市立医療センター総合病院の地方治験審査委員会は、この後ろ向き研究では患者を特定できるデータが含まれていない日常診療から得られた臨床情報を使用したため、研究計画書（k200304）を承認し、書面によるインフォームドコンセントの放棄を許可した。

2002年に当社は「断りのない脳卒中ホットライン」を開始しました。これにより、救急救命士は電話で脳卒中医師に直接連絡できるようになり、患者の搬送先の病院を選択するために現場で必要な時間が短縮されました。このように、当院では20年間にわたり、「いつでも、誰でも」という方針のもと、脳卒中が疑われるほぼすべての患者さんを受け入れてきました。病院前の脳卒中システムを改善するために、日本で最初の救急救命士を提供するのは地方都市の消防署であるのと同様に、私たちは神戸市消防局と月次の見直しを行っています。私たちはすべてのケースについて話し合い、特に現場での診断と病院到着後の最終診断に関して救急救命士にフィードバックします。

これらのフローチャートは、EMS が脳卒中ホットラインを利用したか (図 1A)、利用していないか (図 1B) に応じて、病院前および院内での脳卒中管理を示しています。 EMS は、初期評価中に患者に脳卒中の疑いがある場合、脳卒中ホットラインを使用して迅速に現場を離れることができます。このような患者に対しては、提供された情報に基づいて t-PA および EVT の適応を予測し、患者が到着する前に脳卒中プロトコルを起動できるため、入院から治療までの時間を短縮できます (図 1A)。当院の脳卒中プロトコールの主な特徴は以下の通りです。

脳卒中ホットラインを使用した場合と使用しない場合の、大血管閉塞患者の管理の時間経過。 (A) 救急医療サービス (EMS) が患者に脳卒中を疑った場合、脳卒中ホットラインを利用することで、救急隊員はできるだけ早く現場から出発することができ、受け入れ病院を探すのに時間を費やす必要がありません。病院の医療スタッフは、病院前の情報に基づいて組織プラスミノーゲン活性化因子 (t-PA) や血管内治療 (EVT) を準備することもできます。さらに、患者の到着から脳卒中治療までの時間を短縮するための脳卒中プロトコルを開発しました。 (B) 患者に脳卒中の疑いがない場合、救急救命士は現場で時間をかけて受け入れ病院を探す必要があり、入院前の時間が長くなる。さらに、病院に到着した後、救急医が患者の最初の評価を完了し、脳卒中医師に相談するまで、脳卒中プロトコルは起動されません。そのため、救急外来に到着してから最初の脳卒中治療を受けるまでに時間がかかることがよくあります。

私たちは、個別のオンラインサービスと病院の通信ネットワークを使用して、初期ケアと治療に必要な医療スタッフを招集します。常に少なくとも 2 人の脳卒中専門医が患者の到着に対応します。

当院では患者様到着後すぐにPT-INRの迅速測定キットを使用し、遅滞なく治療を開始できます。

一方、脳卒中の疑いがない場合、救急救命士は患者を搬送する受け入れ病院を探し、受け入れを依頼する必要があり、脳卒中よりも時間がかかる場合が多い。特に複数の病院に連絡する必要がある場合は、ホットラインを利用します。また、当院到着後は、まず救急医が初期診断・診療を行います。患者が脳卒中を起こしたと確信した場合にのみ、脳卒中医師を呼ぶことができ、私たちはプロトコルを開始することができます。その結果、t-PA または EVT の開始が遅れることがよくあります (図 1B)。

当院に搬送されEVTを受けたLVO患者全員を解析した。情報が不十分な患者、たとえば緊急トリアージシートや転帰や時間の指標に関するデータが電子医療記録で見つからない患者は除外しました。また、追跡不能となった患者や、近隣の医療機関から転院した症例、入院後に増悪・再発した症例など、救急医療機関による初期評価に関与しなかった患者も除外した。

私たちは、対象となる患者の電子医療記録と EMS ランシートを検討しました。以下のデータが収集された：患者の特徴（年齢、性別、脳卒中前の修正ランキンスケール（mRS）11）、過去の病歴（高血圧、糖尿病、脂質異常症、冠動脈疾患、慢性腎不全）、入院時の所見（収縮期）血圧、国立衛生研究所脳卒中スケール (NIHSS)12、アルバータ州脳卒中プログラム早期 CT スコア (ASPECTS)、閉塞血管、脳卒中分類)13、t-PA の投与率、発症後 90 日の臨床転帰、時間LVO管理の指標（病院到着からt-PAまで、病院到着から鼠径部穿刺まで、および病院到着から再開通までの時間）、再開通成功率（脳梗塞における修正型血栓溶解療法（TICI）グレード14≧2b）、90日後の死亡率。この研究における ASPECTS は、前方循環の場合には術前 CT によって、後方循環の場合には MRI の拡散強調画像によって評価されました15。再開通時間は、修正された TICI グレード ≥ 2b に達するまでの時間として定義されました。

私たちは参加者をホットライングループと非ホットライングループに分けました。ホットライングループでは、救急救命士は患者が脳卒中を起こしていると疑い、脳卒中ホットラインを使用して患者を搬送しました。一方、非ホットライングループでは、患者に脳卒中が疑われることはなく、脳卒中ホットラインは発動されなかった。

主要アウトカムは、発症後90日で良好な神経学的転帰であった。良好な神経学的転帰は、症状発現後90日のmRSが0～2の患者、または発症前のmRSが3以上の場合、症状発現後90日のmRSが入院前のmRSと同じ患者と定義された16。。

副次的評価項目は、LVO の管理における時間指標（病院到着から t-PA まで、病院到着から鼠径部穿刺までの時間、および病院到着から再開通までの時間）、t-PA の投与率、および再開通の成功率（修正された TICI グレード）でした。 ≥ 2b)。

これらの結果に加えて、私たちは非ホットライングループの臨床的特徴の詳細を概説し、EMSが現場で脳卒中を疑わなかった理由を評価しました。

カテゴリ変数の数値 (パーセンテージ) と連続変数の中央値 (四分位範囲 (IQR)) を提示しました。カテゴリ変数にはχ2検定を、連続変数にはマンホイットニーU検定を使用して、ホットライングループと非ホットライングループの間で患者の特徴と臨床転帰を比較しました。

一次分析では、完全なデータセットを使用してロジスティック回帰モデルを構築しました。我々は、年齢（65歳未満、65～74歳、75歳以上）、性別、脳卒中前のmRS、NIHSS、ICAとM1閉塞、またはVAとBA閉塞の変数を調整して、2つのグループ間の主要アウトカムを比較した。年齢層は、日本の健康保険制度の後期高齢者基準に基づき、64歳以下、65歳以上75歳未満（前期高齢者）、75歳以上（後期高齢者）に分類しました。ロジスティックモデルのその他の変数は、生物学的な妥当性と既存の知識に基づいて選択されました。

すべての統計分析は、STATA バージョン 15.1 (StataCorp、テキサス州カレッジステーション) を使用して実行されました。すべての仮説検定において、P < 0.05 の値は統計的に有意であるとみなされました。

2016年3月から2020年5月までに合計2,801人の脳卒中患者が入院し、328人の患者がLVOに対してEVTによる治療を受けた。情報が不十分な患者 10 名、他病院からの転院患者 58 名、入院後に増悪または再発した患者 7 名、追跡不能となった患者 1 名を除外した後、252 名の患者を分析に含めました。このうち、ホットラインを利用して搬送された患者は218人（86.5％）であり（ホットライン群）、ホットラインを利用せずに搬送された患者は34人（13.5％）であった（非ホットライン群）（図2）。

勉強のフローチャート。 EMS救急医療サービス、EVT血管内治療、ICH頭蓋内出血、SAHくも膜下出血、TIA一過性脳虚血発作。

表 1 は、ホットライングループと非ホットライングループの脳卒中患者のベースラインの特徴を示しています (表 1)。

全患者の年齢中央値は79歳（IQR、70～85）で、患者の56.3％が男性であった。年齢、性別、発症前のmRS、収縮期血圧、NIHSS、ASPECTSおよび脳卒中分類には臨床的に意味のある差はなかった。ホットライングループでは、冠動脈疾患を除いて、高血圧、糖尿病、脂質異常症、慢性腎不全などの併存疾患を抱えている患者が多かった。非ホットライングループよりもホットライングループの方が ICA および M1 閉塞が多く、VA-BA 閉塞が少なかった。さらに、ホットライングループの患者は、非ホットライングループの患者と比較して、原因不明の心塞栓症や脳卒中を患う可能性が低く、アテローム血栓性脳卒中がより多かった。

90日後の良好な神経学的転帰は、非ホットライン群よりもホットライン群の方が有意に高かった(43.1% vs 23.5%、p = 0.030)(表2)。

多変量解析では、病院前通知のためのホットラインの使用は、90日後の良好な神経学的転帰と関連していた(調整後オッズ比(OR): 2.86、95% CI: 1.12～7.33)(表3)。 65歳未満の患者と比較して、高齢者では90日時点で神経学的転帰があまり好ましくなく、早期の高齢患者では調整後ORが0.56（95％CI：0.22～1.47）、早期の高齢患者では0.18（95％CI：0.07～0.07～1.47）であった。後期高齢者では0.45）。同様に、NIHSS が高いほど、90 日時点での神経学的転帰はあまり好ましくなく、調整後 OR は 0.93 (95% CI: 0.90 ～ 0.97) でした。

表 2 は、EVT を受けた大血管閉塞のある脳卒中患者の副次的アウトカムと安全性アウトカムを示しています。

すべての時間指標は、非ホットライングループよりもホットライングループの方が有意に短かったです。病院到着から t-PA 時間まで (30 (24 ～ 38) 分 vs 48 (37 ～ 65) 分; p < 0.001)。病院到着から鼠径部穿刺までの時間 (40 (32 ～ 54) 分 vs 76 (50 ～ 97) 分; p < 0.001)。病院到着から再開通までの時間 (88 (67 ～ 127) 分 vs 121 (83 ～ 176) 分; p = 0.003)。統計的に有意ではなかったが、ホットライン群の脳卒中患者は非ホットライン群の脳卒中患者よりもt-PAの投与を受ける可能性が高かった(58.3%対41.2%)。

表 4 は、非ホットライン群の臨床的特徴の詳細と、EMS が脳卒中ホットラインを使用できなかった理由を示しています。そのうち、共役偏差は 15 人の患者 (44.1%) で見落とされ、失語症は 10 人の患者 (29.4%) で、片側空間無視は 8 人の患者 (23.5%) で見落とされました。 EMS は 16 人の患者 (47.1%) に神経学的所見が認められたにもかかわらず、脳卒中以外の鑑別診断を優先したため、脳卒中ホットラインを利用せずに患者を搬送した。あるいは、患者 9 人 (26.5%) における LVO を示す典型的な皮質症状を単純に見落としていた。あるいは、けいれん運動をした患者、または昏睡状態で神経学的所見が欠如していた他の 9 人の患者 (26.5%) を見逃した。

私たちの単一施設の遡及コホートの分析では、EMS による脳卒中の適切な病院前通知が、発症後 90 日の神経学的転帰の改善と、病院到着から t-PA 時間までの時間指標の短縮と関連していることを実証しました。病院到着から鼠径部穿刺までの時間。さらに、脳卒中を想定せずに搬送されたLVO患者の臨床的特徴を概説し、救急救命士が現場で脳卒中の可能性を考慮しなかった理由についても議論した。

本研究は、病院前通知が脳卒中管理に関連する時間指標を改善するだけでなく、患者の転帰の改善にもつながる可能性を実証しました。以前の研究では、病院前通知により脳卒中患者における t-PA 投与に関連する時間指標が短縮されることがすでに示されています 7、8、9。私たちの研究では、病院前通知のさらなるメリット、つまり、t-PA投与までの時間と鼠径部穿刺までの時間の両方が改善されることが確認されました。これらの効果は、EMS による病院前通知により脳卒中プロトコルとカテーテル検査室が活性化され、脳卒中チームが患者の到着に備えることができるという考えによって合理的に説明されます。さらに、以前の研究とは対照的に、EMS による事前通知は患者の実際の臨床転帰と良好に関連していました。これらの研究の主な違いは、患者がEVTを受けたかどうかである可能性がありますが、研究デザインや研究が実施された国など、いくつかの違いもあります。私たちは、t-PA のみの時代には病院前通知では患者の転帰を変えるには不十分だったと考えていますが、EVT の出現により状況は変わりました。その結果、脳卒中管理がますます効果的かつ一刻を争うものになるにつれて、EMS の役割と病院前通知の重要性が増しているように思われます。

EMS が現場で脳卒中を起こしていると認識できなかった LVO 患者の臨床的特徴は、脳卒中ホットラインの使用法や病院前の脳卒中管理を改善する上で重要な役割を果たす可能性がありますが、残念ながら、そのような特徴は文献に十分に文書化されていません。。 LVO を特定する際のいくつかの病院前スケールの有用性は確立されています 17、18、19、20 が、EMS が脳卒中の可能性を首尾よく考慮した患者のみがそのようなスケールから恩恵を受ける機会があります。したがって、この問題についてさらなる知識を追加するために、この研究で救急医療チームがホットラインを使用せずに脳卒中患者を搬送した 3 つの理由を評価し、議論しました。まず、頭部外傷や大動脈解離などの他の鑑別診断を考慮しながら、脳卒中を優先することができませんでした。このシナリオでは、病院前通知の重要性を強調し、他の診断の可能性がまだある場合でも、躊躇せずに脳卒中チームに警告するよう救急救命士に指示する必要があります。第 2 に、一部の神経学的兆候は現場の EMS によって簡単に見落とされていたため、共役逸脱、失語症、片側空間無視など、見落とされがちな LVO の兆候に関して EMS にフィードバックを提供し、継続的に教育する必要があります。さらに、共役偏差を含む LVO 用の最近の病院前スケールの高性能を考慮すると、EMS スタッフが病院前の設定で目の偏差の存在を正しく認識することの重要性を強調する必要があります。第三に、一部の後循環 LVO 患者は、最初の症状として重度の意識障害またはけいれん発作を発症する可能性があるため、これらは LVO の非定型的な臨床症状である可能性があります 21、22、23。このような珍しい臨床症状を呈するすべての患者を脳卒中センターに連れて行くのは、非効率的です。これは、脳卒中センターの過負荷につながるだけでなく、救急部門における脳卒中以外の一刻を争う疾患への適切な対応を遅らせる可能性があるからです。けいれん状態や意識障害のある患者において、脳卒中を他の病因と区別する臨床的特徴を特定するには、さらなる研究が必要である。

この研究にはいくつかの制限がありました。まず、ホットライングループと非ホットライングループの比較可能性の評価には注意する必要があります。本質的に、EMS が脳卒中を正しく疑うことを困難にするいくつかの臨床的特徴があったと想定されます。ただし、発症前の mRS や入院時の NIHSS などの患者の特徴は 2 つのグループ間で類似していました。さらに、患者の好ましくない転帰に関連するいくつかの併存疾患は、ホットライングループでさらに一般的でした。第二に、EVTを受けなかったLVO患者を評価できなかったため、潜在的な選択バイアスが存在しました。これらの患者を含むすべての LVO 症例における事前通知の効果を説明することはできません。第三に、プロトコルは神戸市の EMS システムに適合するように設計されているため、私たちの結果を他のコミュニティに一般化するのは難しいかもしれません。結果をさまざまなコミュニティで実施する場合、脳卒中管理システムや地理空間的位置などの個々の状況の違いを考慮することが不可欠です。第 4 に、時間指標の実際の違いだけではこれを説明するのに十分ではないため、ホットライングループの方が非ホットライングループよりも良好な神経学的転帰が高かったという事実の根底にあるメカニズムを完全には理解できませんでした。さらに、多変量解析では閉塞部位は統計的に有意ではありませんでしたが、VA-BA閉塞などの閉塞血管が本研究の結果に関連していると考えるのは臨床的に合理的です。理想的には、病院前の脳卒中通知と閉塞部位ごとに階層化された患者の転帰との関係を評価するには、適切なサンプルサイズを使用したさらなる研究が必要です。最後に、転帰の改善は、病院前通知以外の測定不能な要因に関連している可能性があります。特に、表示バイアスが存在する可能性があります。 EMS は、単純なケースではホットラインをより頻繁に使用する傾向がありますが、複雑なケースではホットラインを使用することを躊躇します。このような偏りがあると、ホットライングループの患者の転帰が実際よりも良く見えることになります。さらに、ホットライン群では非ホットライン群よりも多くの患者が tPA を受けていました。病院前の脳卒中通知とtPA投与頻度との関係の根底にあるメカニズムを推測することは、我々の研究の範囲を超えている。ただし、考えられる説明の 1 つは、ホットライングループの患者は発症から入院までの時間が短く、したがって血栓溶解期間が延長されたということです。

結論として、EMS による脳卒中の病院前通知は、EVT を受けた LVO 患者の臨床転帰の改善に貢献する可能性があります。脳卒中の疑いなく搬送される患者の数を減らし、より効率的な病院前脳卒中管理システムを確立するには、LVO 患者の臨床的特徴を理解し、EMS に適切な継続的なフィードバックと教育を提供することが重要です。

現在の研究中に分析されたデータセットは一般に公開されていませんが、合理的な要求に応じて責任著者から入手できます。

血管内治療

組織プラスミノーゲン活性化因子

大きな血管の閉塞

救急医療サービス

修正されたランキンスケール

国立衛生研究所の脳卒中スケール

アルバータ州脳卒中プログラムの初期コンピューター断層撮影スコア

脳梗塞における血栓溶解療法

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データ収集にご協力いただきました神戸市消防局をはじめ、救急医療に携わる当院の医療スタッフの皆様に心より感謝申し上げます。

これらの著者、藤原悟氏と黒田武人氏も同様に貢献しました。

神戸市立医療センター総合病院神経内科

Satoru Fujiwara, Takehito Kuroda, Nobuyuki Ohara, Nobuo Kohara & Michi Kawamoto

国立循環器病研究センター脳血管内科・神経内科

Takehito Kuroda

〒650-0047 兵庫県神戸市中央区港島南町2-1-1 神戸市立医療センター総合病院救急科

Yoshinori Matsuoka & Koichi Ariyoshi

京都大学大学院医学・公衆衛生研究科医療疫学講座

Yoshinori Matsuoka & Yosuke Yamamoto

神戸市立医療センター総合病院脳神経外科（神戸市）

Hirotoshi Imamura & Nobuyuki Sakai

PubMed Google Scholar でこの著者を検索することもできます

SF、TK、YM、YY、MK が原案を作成し、表と図を作成しました。 SF、TK、NO、HI はデータの収集と管理に携わりました。 SF、TK、YM が統計分析を実行しました。 HI、KA、NK、NS がこの研究を監督しました。

Correspondence to Yoshinori Matsuoka.

Hirotoshi Imamura received lecture fees from Stryker Japan K.K. and Medtronic Japan Co., Ltd.; Nobuyuki Sakai received lecture fees from Stryker Japan K.K., Medtronic Japan Co., Ltd., Daiichi Sankyo Company, Limited, Asahi Intecc Co., Ltd., and Biomedical Solutions, Inc. Satoru Fujiwara, Takehito Kuroda, Yoshinori Matsuoka, Nobuyuki Ohara, Yosuke Yamamoto, Koichi Ariyoshi, Nobuo Kohara, and Michi Kawamoto have no potential conflict of interest.

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転載と許可

藤原真司、黒田達也、松岡裕也他病院前の脳卒中通知と大血管閉塞に対する血管内治療: 後ろ向きコホート研究。 Sci Rep 12、10107 (2022)。 https://doi.org/10.1038/s41598-022-14399-0

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受信日: 2022 年 1 月 23 日

受理日: 2022 年 6 月 6 日

公開日: 2022 年 6 月 16 日

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-14399-0

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